重建社区卫生服务体系 还利于民
农工民主党三水区支部、民革三水区支部
2006年2月，国务院颁发了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发[2006]10号），要求在社区卫生建设实施中贯彻“五个坚持”基本原则，达到社区卫生服务机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范，实现居民可以在社区享受到预防、保健、健康教育、计划生育指导等公共卫生服务和康复、一般常见病、多发病诊疗的基本医疗服务等工作目标。
两年来，全国各地社区卫生服务蓬勃发展，95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在大、中型城市逐步形成。本文在反复走访、调查的基础上作一些探讨，为发展三水社区卫生服务、构建新型社区卫生服务体系、提高人民群众的健康水平等方面提出一些意见和建议。
一、我区社区卫生服务发展的历史及现状
（一）历史成因。
我区早在2001年为解决基层群众看病难、看病贵的问题，在全区实施了“镇村一体化”医疗卫生管理模式，制订和实施了社区医疗卫生服务发展规划，形成了比较规范、完善的农村社区卫生服务网络，制定了社区卫生服务工作规范，这是相当超前并富有开拓性的工作。但到了2003年，随着镇级卫生院的改制出卖和区中医院的出让托管，医疗卫生事业向市场化、商业化、私有化转变，自主经营必然带来医院发展规划和理念的变化，直接导致各镇村街道的社区卫生服务机构的大部分功能退化和人员流失，业务技术水平下降，投入不断减少。由于转卖之后政府投入缺失，监管难以到位，导致大部分社区卫生服务的条件、设施、设备、人才技术、资金等全面处于停滞甚至是倒退状态。
（二）困境与不足。
近两年来区卫生局克服多方困难，做了大量的调查研究工作：调整资源和功能，重新规划设置了社区卫生服务网络；充分利用公立和民营医院原有的社区医疗站点，积极鼓励和引导部分现有社会医疗机构转型为社区卫生服务站点；制定了发展社区卫生服务的支持政策和规范化管理措施。但目前仍存在许多不利于我区社区卫生工作发展的因素和实际困难。
1、政府投入严重缺失。社区卫生服务理应是政府投入为主，但是三水的现状是政府只提供市场而无资金投入。我区唯一保留下来的镇级医院大塘镇医院，其下属的各村社区医疗站点的建设和日常工作都开展得较好，为群众提供了比较好的社区卫生服务，但在社区站点的建设、日常运作、公共卫生、预防保健、传染病防治管理、计划生育、健康宣传和教育等各项工作和功能所需资金、人力物力全部靠医院自行解决，亏本运转，长期以来得不到区、镇的财政投入和支持，就连预防保健、传染病管理等专项卫生事业经费主管部门也从无分文下拨到位。白坭镇的社区卫生站点虽然建设得较好，但政府财政投入也很少，其他各镇医院全部都为私有民营性质，多年来政府投入甚少。中心城区的站点更是严重不足，市中医院三水分院和区人民医院都已关停多家社区医疗站点，其原因都是亏本运作经营。由此可见，缺乏机制保障和政策支持，就连几家大医院也无法养活这些站点，其他的就更不用说了。调查中得知，今年乐平镇政府计划投入80多万元用于社区医疗卫生建设，这一举措振奋人心。
2、人才与技术力量薄弱。大部分社区卫生站设备器械破旧不堪和严重缺乏，许多设备都是二十年前的，无法为诊疗提供科学准确的依据。这些站点的人员也紧缺，而且普遍知识老化落后，业务技术水平较低，管理能力和管理水平落伍，这必然导致我区卫生发展的恶性循环，条件差，病人就少，效益就差，再投入更不用说了。
3、社区卫生服务的政策和运作程序不健全、不配套。公费医疗、劳保、医保报销尚未完全纳入社区卫生服务范围，病人难以加入到社区卫生服务网络，迫使病人继续挤往各大医院。社区卫生机构与大医院又未能形成连接协调关系，双向转诊和分级诊疗工作至今未能正式开展。
4、城镇社区卫生服务机构用房紧张。业务用房租用成本不断提升，而政府未能提供免费或低价的业务用房，社区卫生机构不堪重负，难以运作，亏损经营，甚至在西南城区也有多间社区卫生服务站点被调研的专家认为场所环境差、条件不够。
5、社区卫生机构服务标准化体系不健全、不完善。病人的日均费用、总费用以及用药范围和数量都应制定相应标准。
二、对我区开展社区卫生服务建设的建议
2007年区委办印发了《关于加快发展社区卫生服务工作的实施方案》（三委办发[2007]5号），为我区社区卫生服务的建设注入了一剂强心针。该《实施方案》指出“2010年要在全区建立比较完善的社区卫生服务体系，社区卫生服务机构设置合理，服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范”，为了更快更好地实现这一目标，我们提出如下建议供参考。
（一）加强全区社区卫生服务的规划。
1、西南中心城区人口密度高，按适度超前的原则，西南城区可规划2个社区卫生服务中心，再按每常住人口达3万人以上设置1个标准规划的社区卫生服务站。
2、其它的镇（街道、经济区）各设立一个社区卫生服务中心，再以村委为基础，户籍人口达3000人以上的村委,设1个社区卫生服务站，人口不足3000人，较偏僻的村委根据实际需求设置卫生站。
3、推进社区卫生服务机构标准化建设。按照统一规划、统一建设标准、统一标识标牌、统一制度规范、统一信息管理、统一慢性病防治模式、统一考核评估办法、统一基础设备的“八统一”标准来建设。
（二）明确社区卫生服务的公益性定位、确保各级政府工作职能到位。
1、政府应对社区卫生服务的公益性质明确不动摇，形成政府投资，部门管理，社会参与的格局，纳入公有资产管理范畴。
2、各级政府应坚决落实区委办《关于加快发展社区卫生服务工作的实施方案》（三委办发[2007]5号），明确各部门的责任、时间和任务，加快社区卫生服务工作的建设。
3、社区卫生服务中心编制定位为事业单位管理，人员实行聘用制和合同制双轨形式，经费实行定额补助。
4、原来私人门诊或社会办的医疗机构可以公开、公平、竞争方式参与到社区卫生服务，经主管部门评估后定为社区卫生服务站点的可承担部分项目明确、短期操作、效益评价指标恒定的公共卫生服务，并由政府以出资购买的形式予以补贴。
（三）保障社区卫生服务资金投入，发挥经费的最大效能。
1、社区卫生服务经费中公共卫生部分按服务人口的人均30元/年由区财政划拨，基本医疗服务部分实行收支两条线管理，并设立突发公共卫生事件应急基金。
2、制定预结算财务制度。社区卫生服务中心财务必须独立核算，按照《中华人民共和国会计法》的要求建立健全内部财务管理制度，严格执行国家事业单位以及医院财务会计制度，规范会计核算，提高财务收支透明度。
3、设立绩效考核经费。每年的社区卫生服务经费的一半可通过绩效考核发放。卫生行政管理部门按照《三水区社区卫生服务绩效考核标准》对社区卫生服务机构进行评分，并根据得分情况分配资金。社区卫生各项具体工作分配比例为：政策管理10%，卫生防病20%，妇女保健15%，老年保健15%，医疗护理10%，健康教育10%，康复10%，基础设施8%，培训2%。
各社区卫生服务机构绩效考核经费计算公式：
各社区卫生服务机构绩效考核经费=该年度绩效考核经费总额（元）×各服务机构按服务项目承担的人口数占全区总人口的百分比（%）×各服务机构考核实际得分数占各机构所得分数总和的百分比（%）。
（四）创新管理模式，引进灵活、高效的管理控制机制。
1、强化社区卫生服务的监管，在社区卫生服务中心设立社区卫生服务管理科，承担对辖区的社区卫生服务站点的日常监管、考评和服务信息收集等职能，在医院设社区卫生科，按社区卫生服务工作要求，规范对所属站点管理和指导开展业务，实行“社区卫生服务中心（社区卫生科）－社区卫生服务站－卫生站”层级责任管理模式。
2、社区卫生服务工作的好坏主要取决于中心负责人的工作管理能力和工作态度，因此充分发挥法人（负责人）的能动积极性是社区工作成败的关键，因此建议对社区卫生服务中心负责人实行聘用制和各社区卫生服务中心负责人岗位轮换制，充分调动负责人工作的积极性。
3、社区卫生服务工作的管理应在卫生主管部门的指导下实行任期目标责任制，以社区居民满意度和受投诉率作为评价社区卫生服务的核心指标，将服务项目完成数量、质量纳入考核范围，将年度目标责任完成情况与年终分配挂钩，与到期续聘挂钩。
4、制定各种服务质量控制制度，并在社区居民中广泛宣传，如：社区24小时诊疗制度、社区慢性病回访制度、社区健康教育到户制度、社区医疗转诊制度和各种规范服务言行等。
（五）加强社区卫生人才建设，形成人员培训长效机制。
1、制定全科医生培养规划方案。每年选拔一定数量优秀高等医学院校毕业生为社区卫生机构全科医生的后备人才，签约后，由卫生主管部门派入指定的三级、二级医院、预防保健机构专门培养二年，经取得医师资格和取得培训机构颁发的合格证后，派驻各社区卫生服务站点，对同意签约并考核合格的全科医师在待遇和福利方面予以倾斜。
2、保证社区卫生工作人员参加继续教育的时间和质量。由区卫生局每年举办若干期针对不同层次的社区卫生服务人员培训班，每年组织社开展区诊疗技术和中医药服务的推广学习班，使每位社区卫生工作人员能不断更新知识，强化社区工作职业意识，保证高水平的社区卫生服务输出。
3、把社区服务中心建设成为社区卫生工作常年训练基地。通过中心卫生工作人员与服务站点工作人员的岗位轮替，不断提升各社区卫生服务站点人员素质。
4、由卫生行政管理部门引导二级或以上医疗保健机构高级卫生人员定期到社区卫生服务中心提供技术指导和服务，保证社区卫生服务的质量，增强社区居民的信心。
（六）树立社区卫生服务品牌意识，打造可持续发展民生工程。
社区卫生服务是一种全新的服务模式，只有采用品牌经营策略，才能尽快得到社区居民的认可和广泛深入的发展。如果不把它作为一个品牌来经营，如果不赋予它全新的含义或独特性，如果不能为社区居民带来与众不同的利益，社区卫生服务就无法得到居民的认可而持续发展下去。事实上，只有把示范社区卫生服务明显与医院普通门诊部、私人诊所、一级医院、预防保健机构提供的服务区别开来，并充分体现其独特性和优越性(提供方便、快捷、优质、低价、连续的服务)，才能使其成为社区居民的首选目标，立于不败之地。
1、理顺关系，规范管理。将社区公共卫生服务工作纳入政府效能考核体系，列入相关部门评优创先的主要内容之一。
2、阳光操作，让利与民。社区卫生服务药品“零利率”并实行“阳光操作”，树立低价优质服务形象。
3、角色改变，主动服务。在角色适应上，尽快实现“四个转变”。即：在服务对象上，由单个病人向社区群体转变；在服务内容上，由单纯的医疗服务向“预防为主、防治结合”转变；在服务过程中，由有病住院向终身健康服务转变；在服务方式上，由等待病人上门向主动走出去转变。
4、社区宣传，常做常新。社区建立固定的健康教育宣传栏，经常更新；对慢性病患者上门进行康复指导；结合社区工作开展健康讲座等等。
（七）加快信息化技术在社区卫生服务中的应用。
社区卫生信息化主要是指应用于社区卫生服务中的信息技术，是实现建立居民“电子健康记录”的起点。社区卫生服务机构是公共卫生网络的网底，也是卫生相关信息的重要采集源头。因此，建立健全社区卫生信息系统不仅有助于完善和规范社区卫生服务的功能、提高社区卫生服务质量、推动社区卫生服务体系的深入发展，而且有助于促进我区卫生信息化的整体进展、加快全区信息化建设步伐。可以先做好以下几项工作：
1、建立家庭和个人的健康电子档案；
2、实现信息共享,完善双向转诊制度；
3、建立社区医疗保健系统，开辟“社区健康网站”。
我国的吉林省长春市、湖南省彬州市都已率先启用社区卫生服务信息管理系统，并取得良好的效果，值得我们借鉴和学习。
社区卫生服务在我国起步时间不长，社区卫生服务应该如何发展，目前尚未形成一套适合我国的完整的理论体系和科学的管理制度。希望我区有关部门能克服困难，早日重建良好社区卫生服务体系，还利于民！